I Sverige pågår just nu en omfattande omstrukturering av vården för människor med skadligt bruk och beroende i kombination med psykiatriska tillstånd – det som brukar kallas samsjuklighet. Bakgrunden är den statliga samsjuklighetsutredningen som föreslår att regionerna ska ta ett samlat ansvar för behandling av både beroende och psykiatriska diagnoser. Socialtjänsten ska fortsatt ha ett ansvar, men mer i form av socialt stöd, boende och rehabilitering.
Utgångspunkten är begriplig. Under lång tid har människor med samsjuklighet hamnat mellan två system. Socialtjänsten har haft ansvar för beroendet. Psykiatrin har haft ansvar för de psykiatriska diagnoserna. Resultatet har ofta blivit bristande samordning och människor som faller mellan stolarna.
Det är ett verkligt problem.
Men lösningen väcker också frågor.
Inte för att sjukvården saknar kompetens. Utan för att varje system tenderar att lösa problem med de verktyg systemet själv behärskar bäst.
Och sjukvårdens främsta verktyg är medicin.
När beroende definieras som sjukdom
Beroende är idag sjukdomsklassat i både ICD och DSM. Det innebär att många menar att beroendevården självklart ska ligga inom sjukvården.
Det är en rimlig tanke.
Men där görs ofta ett tyst antagande: om något är en sjukdom så är medicinsk behandling den huvudsakliga lösningen.
Det är här jag menar att medicinvärlden ibland drar fel slutsats.
Ja – beroende kan beskrivas som en sjukdom.
Men det betyder inte att lösningen i första hand är medicinering.
Beroende är också ett beteendemönster, ett livssystem, en relation till världen. Därför kan det inte behandlas enbart genom farmakologi.
När man försöker göra det uppstår ett välkänt fenomen: symptomen stabiliseras, men livet förändras inte.
Det jag redan ser i praktiken
Den här utvecklingen är inte hypotetisk. Den pågår redan.
Jag ser den i HVB-verksamheter där samsjuklighet behandlas idag.
På samma behandlingshem kan man idag möta:
• patienter i LARO-behandling
• personer med svår psykiatrisk problematik
• människor som själva vill leva helt drogfria.
Det innebär olika logiker i samma behandlingsmiljö.
Olika mål.
Olika regler.
Olika budskap.
Samtidigt erbjuder man ofta ett slags behandlingsmässigt smörgåsbord där många metoder används parallellt. Metoder som ibland bygger på helt olika syn på beroende.
Det kan vara:
• CRA
• KBT
• tolvstegsbaserad behandling
• motiverande samtal
• läkemedelsbehandling.
Det kan låta inkluderande. Men det kan också bli motsägelsefullt.
För vissa metoder utgår från att beroende innebär att man aldrig mer kan kontrollera sitt bruk.
Andra metoder bygger delvis på tanken att människor kan lära sig hantera sitt bruk.
Båda perspektiven kan inte samtidigt vara fullt sanna för samma individ.
När sådana motsägande modeller används parallellt riskerar klienter att få dubbla budskap.
Drogfria behandlingsmiljöer försvinner
En annan förändring är svårare att se i statistik men tydlig i praktiken.
Helt drogfria institutioner blir färre.
De flesta klienter är idag medicinerade i någon form. Det kan handla om antidepressiva, neuroleptika, ångestdämpande eller substitutionsläkemedel.
För vissa människor är det helt nödvändigt.
Men när medicineringen blir norm förändras också behandlingsmiljön.
Det som tidigare var tydliga drogfria miljöer blir istället stabiliserande miljöer.
Skillnaden är inte liten.
Den är avgörande.
LARO och frågan om läckage
Läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende, LARO, har haft viktiga effekter. Den har bidragit till att minska dödlighet och stabilisera livssituationer för många människor med tungt opioidberoende.
Det måste erkännas.
Men samtidigt finns ett problem som sällan diskuteras öppet.
Läckagen.
Substanser som metadon och buprenorfin cirkulerar i dag på den illegala marknaden. De säljs, byts och används utanför de medicinska programmen. Detta är väl känt inom både polis, beroendevård och bland människor i missbruksmiljöer.
Det betyder inte att LARO i sig är fel.
Men det betyder att ett system som bygger på substitutionsläkemedel också skapar en parallell marknad.
När läkemedel som är tänkta att stabilisera behandling börjar cirkulera i missbruksmiljöer uppstår en paradox. Samma substanser som ska minska beroende kan i vissa fall bidra till att upprätthålla det.
Men det finns ytterligare en aspekt som sällan lyfts i debatten.
I LARO är man i praktiken inte drogfri.
Patienten står kvar på en opioid – om än i kontrollerad medicinsk form. Samtidigt visar både forskning och klinisk erfarenhet att sidomissbruk förekommer i betydande omfattning. Alkohol, bensodiazepiner, centralstimulerande droger och andra substanser används ofta parallellt.
Det innebär att många patienter i realiteten lever i ett stabiliserat men fortsatt beroendesystem.
Dessutom förväntas behandlingen ofta vara långvarig, ibland livslång.
Här måste en svår fråga ställas.
Om beroendevårdens högsta ambition blir livslång medicinering – vad säger det om vår syn på människans förändringsförmåga?
Att människor under perioder behöver medicinsk stabilisering är rimligt. Men om detta blir slutmålet riskerar ambitionen att bli låg.
Målet måste vara större.
På sikt måste målet vara medicinfrihet och andra strategier för ett hållbart liv.
Vad händer då med behandlingen?
Sjukvården är organiserad kring diagnos, behandling och stabilisering. Den är inte primärt organiserad kring långvarig förändring av livsmönster.
Psykosocial behandling – samtal, behandlingsgrupper, gemenskapsbaserad förändring – riskerar därför att få mindre utrymme.
Inte av illvilja.
Utan av struktur.
När medicin finns tillgänglig används den.
När medicin stabiliserar situationen uppstår en känsla av att problemet är behandlat.
Men beroendeproblematik löses sällan enbart genom stabilisering.
Hjärnan bryr sig inte om receptet
En fråga som ibland ställs är denna:
Kan hjärnan göra skillnad på det läkaren skriver ut och det som köps av langaren?
På ett plan ja. Dosering, renhet och medicinsk kontroll spelar roll.
Men på ett annat plan reagerar hjärnan på substansens farmakologi, inte på dess juridiska status.
Substanser som buprenorfin och liknande läkemedel har en stabiliserande funktion och kan minska dödlighet vid opioidberoende.
Men historien visar också något annat.
Vi har flera gånger försökt kontrollera beroende genom att ersätta en substans med en annan. Varje gång har människor hittat sätt att kringgå systemet.
En möjlig konsekvens
Om beroendevården rör sig allt längre mot medicinsk stabilisering kan en annan rörelse uppstå parallellt.
Människor som vill leva helt drogfria kommer att söka sig någon annanstans.
Till civilsamhället.
Till självhjälpsrörelser.
Till tolvstegsgemenskaper.
Den rörelsen har funnits i över hundra år.
Den bygger på tre enkla steg.
Först hjälper man människan att bli drogfri.
Sedan lär man sig leva drogfritt.
Till sist bygger man ett liv som är större än beroendet.
Det är en djup förändringsprocess.
Men den är också riskfylld.
Om människor lämnar ett medicinskt system för att själva försöka bli drogfria kommer vissa att misslyckas på vägen. Abstinens, återfall och perioder av instabilitet innebär risker.
Det betyder att några kommer att dö.
Det är ett hårt påstående. Men det är också realistiskt.
På ett tragiskt sätt kan sådana dödsfall komma att bli ett indirekt mått på att människor upplever att den offentliga vården inte längre erbjuder en trovärdig väg till drogfrihet.
Samsjuklighet kräver mer kunskap – inte mindre
Det finns god kunskap om samsjuklighet. Inom forskningen kring så kallad dual diagnosis har man länge visat att beroende och psykisk ohälsa måste förstås tillsammans.
Det kräver integrerad behandling.
Men integrerad betyder inte enbart medicinsk.
Det betyder biologisk, psykologisk och social förståelse samtidigt.
Här finns ett annat problem.
Kunskapen om beroende inom många socionomutbildningar är fortfarande begränsad. Samtidigt riskerar beroendefrågor inom sjukvården att reduceras till farmakologi och diagnos.
Båda dessa utvecklingar är problematiska.
Varför jag skriver detta
Jag skriver inte detta som en teoretisk betraktelse.
Jag skriver det också utifrån erfarenhet.
Jag bär på en djup tacksamhet mot socialtjänsten, kriminalvården och de professionella människor som en gång mötte mig där jag befann mig.
De mötte mig inte när livet fungerade.
De mötte mig när det inte gjorde det.
När jag levde i ett intravenöst aktivt beroende av centralstimulerande droger, alkohol och heroin. Bakom det fanns dessutom en komplex traumatisering som jag länge saknade språk för.
Det som förändrade mitt liv var inte i första hand medicin.
Det var människor.
Människor som stod kvar.
Människor som trodde på förändring när jag själv inte gjorde det.
Människor som inte nöjde sig med stabilisering utan som höll fast vid något större.
Möjligheten till ett drogfritt liv.
Idag lever jag ett högkvalitativt drogfritt liv. Ett liv med innehåll, ansvar, relationer och riktning.
Det är möjligt.
Och just därför är frågan om hur vi organiserar beroendevården inte bara en organisatorisk fråga. Den handlar om vilket hopp vi vågar erbjuda människor som fortfarande befinner sig där jag en gång befann mig.
En enkel men svår princip
Jag är för drogfri behandling.
Inte därför att medicin alltid är fel. Vissa människor behöver medicinskt stöd.
Men målet måste vara större än stabilisering.
Målet måste vara att människor både kan och vill leva ett värdigt liv.
För många människor kräver det drogfrihet.
Den avgörande frågan
Samsjuklighetsreformen handlar egentligen inte om kommun eller region.
Den handlar om något djupare.
Vilken syn på beroende ska styra framtidens vård?
Om beroende främst förstås som ett medicinskt tillstånd kommer behandlingen att bli medicinsk.
Om beroende förstås som en komplex mänsklig förändringsprocess måste behandlingen också handla om liv, relationer, identitet och mening.
Det är där framtidens beroendevård avgörs.
Inte i organisationsdiagram.
Utan i människosyn.
Och därför måste vi våga ställa den kanske mest obekväma frågan av alla:
Om beroendevårdens högsta ambition blir livslång medicinering – vad säger det om vår syn på människans förändringsförmåga?
Tack för din tid//B Robert